this is a due for being Indonesia citizenship :
The Other Requirement of important licenses :
Requirement in the First Time :
a) Fill up the form of RT with signature The head
of RT area
b) collect the form of RT to RW. From the RW our
form in RT process to continue in everywhere
we wanna be needed
Requirement in the extension licence:
a) The expired date of licence is direct to polres or
polda.
Special For SKCK applying the job
=) The Form of RW process to polres in ourselves
area ( Example: Ngagel - Polres Gubeng).
In polres, we fill up the blank about yourself
(personal identity, experience job previously,
action in law, experience aboard, education, 2
photos 4x6) and fee the administration Rp.
10.000 but if you want to legalism, you have to
pay the fee again
Special For SKCK applying the CPNS
=) The Form of RW process to polda in ourselves
area.
In polda, we fill up :
a) the blank about yourself (personal identity,
experience job previously, action in law,
experience aboard, education)
b) Cap Jempol with filling up yourself and
squeeze for calling our name
c) Collect the cap jempol evidence and the
blank and about yourself in the first time you
take it the form about yourself. and then you
wait again up to your skck license end up
d) fee the legalism Rp. 10.000 / 10 licenses
legalism photocopy
LAMPIRAN I-c dan I-d
LAMPIRAN I-c dan I-d
Anak Lampiran I-c KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
|
DAFTAR RIWAYAT
HIDUP
|
Pas Foto
3 x 4
|
I.
KETERANGAN
PERORANGAN
|
1
|
Nama Lengkap
|
|
|
|
2
|
NIP
|
|
|
|
3
|
Pangkat dan golongan
ruang
|
|
|
|
4
|
Tempatlahir/Tgl. Lahir
|
|
|
|
5
|
Jenis Kelamin
|
Pria / Wanita *).
|
|
|
6
|
A g a m a
|
|
|
|
7
|
Status Perkawinan
|
Belum kawin / Kawin /
Janda / Duda *).
|
|
|
|
|
a. Jalan
|
|
|
|
|
b. Kelurahan/Desa
|
|
|
8
|
Alamat
|
c. Kecamatan
|
|
|
|
Rumah
|
d. Kabupaten/Kota
|
|
|
|
|
e. Propinsi
|
|
|
|
|
a. Tinggi (cm)
|
|
|
|
|
b. Berat Badan (kg)
|
|
|
|
|
c. Rambut
|
|
|
9
|
Keterangan
|
d. Bentuk muka
|
|
|
|
Badan
|
e. Warna kulit
|
|
|
|
|
f. Ciri-ciri khas
|
|
|
|
|
g. Cacat tubuh
|
|
|
10
|
Kegemaran (Hobby)
|
|
|
*).
Coret yang tidak perlu
II.
PENDIDIKAN
- Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
|
NO
|
TINGKAT
|
NAMA PENDIDIKAN
|
JURUSAN
|
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH TAHUN
|
TEMPAT
|
NAMA KEPALA
SEKOLAH/ DIREKTUR/ DEKAN/PROMOTOR
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
1
|
SD
|
|
|
|
|
|
|
2
|
SLTP
|
|
|
|
|
|
|
3
|
SLTA
|
|
|
|
|
|
|
4
|
D.I
|
|
|
|
|
|
|
5
|
D.II
|
|
|
|
|
|
|
6
|
D.III/AKADEMI
|
|
|
|
|
|
|
7
|
D.IV
|
|
|
|
|
|
|
8
|
S.1
|
|
|
|
|
|
|
9
|
S.2
|
|
|
|
|
|
|
10
|
S.3
|
|
|
|
|
|
|
11
|
Spesialis I
|
|
|
|
|
|
|
12
|
Spesialis II
|
|
|
|
|
|
|
13
|
Profesi
………………….
|
|
|
|
|
|
- Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
|
NO
|
NAMA/KURSUS/LATIHAN
|
LAMANYA/TGL/BLN/THN/S.D
TGL/BLN/THN
|
IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN
|
TEMPAT
|
KETERANGAN
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III.
RIWAYAT
PEKERJAAN
1.
Riwayat
kepangkatan golongan ruang penggajian
|
NO
|
PANGKAT
|
GOL. RUANG PENG-GAJIAN
|
BERLAKU TERHITUNG
MULAI TANGGAL
|
GAJI POKOK
|
SURAT KEPUTUSAN
|
PERATURAN YANG
DIJADIKAN DASAR
|
||
|
|
|
|
|
|
PEJABAT
|
NOMOR
|
TGL.
|
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
Pengalaman
jabatan/Pekerjaan
|
NO
|
JABATAN/PEKERJAAN
|
MULAI DAN SAMPAI
|
GOL.RUANG
PENGGAJIAN
|
GAJI POKOK
|
SURAT KEPUTUSAN
|
||
|
|
|
|
|
|
PEJABAT
|
NOMOR
|
TANGGAL
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV.
TANDA
JASA/PENGHARGAAN
|
NO
|
NAMA BINTANG/SATYA
LENCANA PENGHARGAAN
|
TAHUN PEROLEHAN
|
NAMA
NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V.
PENGALAMAN
KE LUAR NEGERI
|
NO
|
N E G A R A
|
TUJUAN KUNJUNGAN
|
LAMANYA
|
YANG MEMBIAYAI
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VI.
KETERANGAN
KELUARGA
1.
Isteri/Suami
|
NO
|
N A M A
|
TEMPAT LAHIR
|
TANGGAL LAHIR
|
TANGGAL NIKAH
|
PEKERJAAN
|
KETERANGAN
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
Anak
|
NO
|
N A M A
|
JENIS KELAMIN
|
TEMPAT LAHIR
|
TANGGAL LAHIR
|
SEKOLAH/ PEKERJAAN
|
KETERANGAN
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
Bapak
dan Ibu Kandung
|
NO
|
N A M A
|
TGL LAHIR/ UMUR
|
PEKERJAAN
|
KETERANGAN
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.
Bapak
dan Ibu Mertua
|
NO
|
N A M A
|
TGL LAHIR/ UMUR
|
PEKERJAAN
|
KETERANGAN
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.
Saudara
Kandung
|
NO
|
N A M A
|
JENIS KELAMIN
|
TGL LAHIR/ UMUR
|
PEKERJAAN
|
KETERANGAN
|
|
1
|
2
|
|
3
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VII.
KETERANGAN
ORGANISASI
1.
Semasa
mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
|
NO
|
NAMA
ORGANISASI
|
KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
|
DALAM TH S.D TH
|
TEMPAT
|
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
Semasa
mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
|
NO
|
NAMA
ORGANISASI
|
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
|
DALAM TH S.D TH
|
TEMPAT
|
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
Sesudah
selesai pendidikan dan atau selama menjadi Pegawai
|
NO
|
NAMA
ORGANISASI
|
KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
|
DALAM TH S.D TH
|
TEMPAT
|
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN
|
NO
|
NAMA KETERANGAN
|
SURAT KETERANGAN
|
TANGGAL
|
|
|
|
|
PEJABAT
|
NOMOR
|
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
1
|
KETERANGAN BERKELAKUKAN
BAIK
|
|
|
|
|
2
|
KETERANGAN BERBADAN SEHAT
|
|
|
|
|
3
|
KETERANGAN LAIN YANG
DIANGGAP PERLU
|
|
|
|
Demikian
daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil pemerintah.
………………,……………………..…
Yang membuat,
Materai Rp. 6000,-
(………………………………………………)
PERHATIAN:
1.
Harus
ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/balok dan tinta hitam
2.
Jika
ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang
benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf
3.
Kolom
yang kososng diberi tanda -
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
SURAT
PERNYATAAN
Yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :
Dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya
1.
Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan
keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena
melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan.
2.
Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas
permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3.
Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai
Negeri.
4.
Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik
Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah;
5.
Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.
Demikian pernyataan ini saya buat
dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
………………,……………………..…
Yang
membuat pernyataan
Materai
Rp. 6000,-
(……………………………..)
SURAT PERNYATAAN
Saya yang
bertanda tangan dibawah ini, adalah CPNS ...... Formasi Tahun ..... :
|
Nama lengkap
|
:
|
|
|
Tempat / Tanggal Lahir
|
:
|
|
|
Agama
|
:
|
|
|
Jenis Kelamin
|
:
|
|
|
Nomor KTP / SIM
|
:
|
|
|
Alamat
|
:
|
|
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya,
bahwa saya tidak akan mengajukan mutasi/pindah unit kerja minimal 8 (delapan)
tahun sejak saya diangkat.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan
sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
............................, .....
......................... 2009
Yang membuat pernyataan
|
( Nama Terang )
I Hope .... I can be CPNS IN THE future, Because better late than never to Try. Amien. :D
Tidak ada komentar:
Posting Komentar